記者從12月30日市政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會(huì)上了解到，為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，我市出臺(tái)了建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見。
一是健全完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。建立健全覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診保障管理措施。嚴(yán)格落實(shí)省醫(yī)療保障待遇清單制度，確保市域范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌保障內(nèi)容與待遇支付方面的統(tǒng)一，進(jìn)一步做好與門診慢特病、住院待遇及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的有效銜接。
二是科學(xué)設(shè)定職工普通門診待遇支付政策。科學(xué)設(shè)定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，其中，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行當(dāng)年度累計(jì)計(jì)算制度；一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為70%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為50%，自2024年1月1日起，退休人員報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)；2023年度職工門診統(tǒng)籌最高支付限額為2000元，到2025年最高支付限額達(dá)到3500元以上。職工普通門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)基金收支情況及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。
三是規(guī)范完善職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策。根據(jù)全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，嚴(yán)格執(zhí)行病種范圍，認(rèn)真落實(shí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)國(guó)家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費(fèi)用較高、替代性不強(qiáng)、適于門診治療，且未納入我市門診慢特病范圍的部分品種，探索建立藥品單獨(dú)支付政策。根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過(guò)門診保障機(jī)制轉(zhuǎn)換，加快部分慢特病病種實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。對(duì)日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。鼓勵(lì)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，實(shí)現(xiàn)線上掛號(hào)、在線復(fù)診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的門診報(bào)銷政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額合并計(jì)算。參保人員可自主選擇我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)應(yīng)進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，出具本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等身份認(rèn)證憑證，接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其身份，確保人證相符。
五是規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)告知患者或其親屬。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，實(shí)行醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，參保人員只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市醫(yī)保部門另行制定。異地長(zhǎng)期居住人員在備案地門診就醫(yī)，享受我市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇和政策。臨時(shí)外出就醫(yī)人員在其他統(tǒng)籌區(qū)門診治療，發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付10%后，享受我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇和政策。異地就醫(yī)因結(jié)算系統(tǒng)故障等原因不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報(bào)銷。
六是改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與健全門診共濟(jì)保障機(jī)制同步實(shí)施。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。自2023年1月起，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入政策保持不變。自2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為我市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為我市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起個(gè)人賬戶按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，個(gè)人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
七是規(guī)范個(gè)人賬戶使用。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離我市時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付本人。
八是加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機(jī)制，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。嚴(yán)肅查處門診過(guò)度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診報(bào)銷額度套取騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
